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杨克新:中西医并重提高骨关节疑难病治疗有效率 2022-01-07 09:12:35

中西医并重提高骨关节疑难病治疗有效率

——访中国中医科学院望京医院骨科主任杨克新教授

文图/《中国医药导报》  主笔   潘 锋

  中医药是中华民族的瑰宝,传承发展中医药是弘扬中华优秀传统文化,推动中医药事业传承创新发展的实践需要,“十四五”规划纲要明确要求大力发展中医药事业,全面推进健康中国建设。中国中医科学院望京医院骨科主任杨克新教授在接受采访时介绍说,世界卫生组织将颈椎病列为第二大顽症,颈椎病发病率高达17.6%,其中神经病根型颈椎病发病率更高,占颈椎病的60%~70%,且愈显率低,仅为10%~15%,复发率则高达20%~40%。提高颈椎病治愈率,降低复发率不仅是临床骨伤病防治的目标,也是践行“健康中国2030”的国家需求。

临床常见骨关节疑难病

  杨克新教授首先介绍说,临床常见的脊柱和关节疑难病主要有脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)、胸椎管狭窄症和腰椎椎管狭窄症等。

    CSM是颈椎病中最严重的一种类型,占全部颈椎病的10%~15%,以男性居多,好发于50岁左右的中老年人,CSM通常起病缓慢,可造成四肢瘫痪,致残率高。CSM主要是由于颈椎椎骨间连接结构退变,进而引起颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、钩椎关节增生、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚或钙化等一系列退行性改变,压迫供应脊髓的血管或神经继而导致脊髓功能障碍,手术治疗是CSM的首选治疗方法。

  CSM属祖国医学“项强”“痹症”“萎症”“骨痹”等范畴。中医学痹症中有“湿痹”一名,其临床表现为肢体关节重着、肿胀、痛有定处、活动不便、肌肤麻木不仁,这在症状学上与CSM有相似之处。对CSM病因病机的认识中医典籍早有记载,中医认为督脉与大脑和脊髓关系密切,《素问》曰“肾不生则髓不能满”“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。这是《黄帝内经》中有关痹症病因的认识,认为痹症产生的内因在于肾气亏虚,外因在于风寒湿侵袭。

  杨克新教授介绍,胸椎管狭窄症是由于胸椎管横断面减小而产生的胸段脊髓压迫综合征,好发部位为下胸椎,多见于中年男性。其病因主要来自发育性胸椎管狭窄或后天综合因素所致胸椎管退行性变,如积累性劳损、代谢异常、炎症等,在脊椎椎管狭窄症中胸椎管狭窄症远较腰椎和颈椎少见。椎管狭窄症发展缓慢,起初多表现为下肢麻木、无力、发凉、僵硬及不灵活,可一侧下肢先出现症状然后累及另一侧下肢,双侧下肢也可同时发病,也约半数患者有间歇性跛行。胸椎管狭窄症一旦发病多呈进行性加重,缓解期少而短。

  杨克新教授说,腰椎椎管狭窄症多发于40岁以上中年人,腰椎椎管狭窄症发病原因十分复杂,最为多见的是退变性腰椎管管狭窄症,由于先天发育原因或后天退变、外伤、失稳及其他多种因素造成的一处或多处椎管、神经根管狭窄,刺激或压迫神经根或马尾神经。患者以间歇性跛行、腰腿痛为主要临床特征,静息或休息时常无症状,行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等表现,需蹲下或坐下休息一段时间后才能继续行走。随着病情加重患者行走的距离越来越短,需要休息的时间也越来越长。

  杨克新教授说,中医认为胸腰椎椎管狭窄症属“痹证”“痿证”范畴,其发病内因是先天肾气不足,后天肾气衰退。肾主骨生髓,肾中精气不足则无以充养骨髓,《素问》曰“肾不生则髓不能满”,因而出现相应部位组织的退行性变,如纤维环破裂、椎间盘变性萎缩膨出、黄韧带松弛肥厚等致椎管狭窄;或因外力、劳役所伤造成局部气机不畅,气血瘀滞;或脉络破损,血溢脉外造成瘀血留滞,日久血肿机化、组织粘连;慢性劳损可引起硬膜外脂肪变性或纤维化,术后造成骨板增厚或关节增生也均可造成椎管狭窄。

  杨克新教授进一步介绍了中医药学对类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的认识。RA归属于中医疾病的“尪痹”,RA骨破坏属于中医“骨痹”范畴,中医认为痹证主要是由风、寒、湿、热等邪气滞留于肢体经脉、骨节、筋肉,致使经脉痹阻、气血运行不畅从而出现关节肌肉等处疼痛、酸楚不适或关节屈伸不利,甚则僵硬、畸形等症状。两者发病在内责之脏腑亏虚、营卫气血失调,在外责之风、寒、湿、热等邪气侵袭。《素问·痹论篇》曰:“痹病,五脏亏虚为之大因。”“所为痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”参照《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》并结合临床症状,现在主要可分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证等8个证型,针对这8个证型分别予以祛风除湿、通络止痛;温经散寒、祛湿通络;清热除湿、活血通络;化痰通络、活血行瘀;活血化瘀、通络止痛;益气养血、通经活络;补益肝肾、蠲痹通络;益气养阴、通络止痛的治法。

中西医并重优势互补

  杨克新教授说,骨科疾病虽然以局部损伤为主,但中医治疗要求局部与整体兼顾,正所谓肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。中药治疗骨关节病既可以改善症状,减轻患者痛苦,亦能够改善患者全身状态,加快恢复,尤其对于术后患者及高龄、身体状况较差的患者具有较高的临床价值。手法在中医骨伤治疗方面具有传统技术优势,如清宫正骨手法强调筋骨并重,通过手法放松、理筋、正骨可以达到改善肌肉血运、松解炎性黏连、解除肌肉痉挛、纠正关节位置的目的,使患者骨正筋柔,通则不痛。临床上手法具有接受度高,疗效明显,便于实施的特点。针刺是中医传统治疗方法,可以疏通气血,改善炎症水肿,快速有效地缓解疼痛,并且直达病所,消散筋结,缓解深层肌群痉挛,简单易行,患者接受度高,适用范围广。针刀具有松解黏连、减轻张力、改善血运、消除水肿的作用,可以直接作用于深部组织,快速显著地缓解根性疼痛,相较于其他保守治疗疗效显著,立竿见影,不易反复。相较于手术具有创伤小、风险低、简便快捷、医疗费用低的优势。临床上针对大多数病变不严重的脊柱与关节疾病,上述中药、手法、针刺等中医保守治疗都能有助改善症状,减轻患者骨伤病所导致的痛苦,使患者回归正常工作与生活。

  杨克新教授说,针对针刀治疗具有一定操作门槛,存在一定安全风险的问题,近年来可视化针刀开始逐渐进入临床。可视化针刀是在超声等辅助设备引导下完成的“可以看见针尖”的针刀操作,进一步提高了针刀操作的精准性、疗效及安全性。杨克新教授解释道,由于人体结构不尽相同,即使是经验丰富的医生也可能在针刀治疗过程中出现风险,借助辅助设备准确观测到针刀松解靶点已成为很多针刀医生的追求。X线不能显示软组织病变,CT不能实时显示针尖位置且辐射剂量高,MR对金属不兼容且价格高,而超声引导下的可视化针刀便宜、无辐射、操作简便、无创、可实时监测,可以准确地看到病灶,针刀治疗结束后病灶消失,十分直观。可视化针刀可以通过超声等设备动态监测针刀治疗的进针深度,及时调整松解的方向部位,了解针刀及周围组织的情况和关系,避开血管神经和肌腱等,在提高治疗安全性的同时更能精准地“锁定”目标靶点,减少了治疗时间,减轻了患者痛苦,与传统针刀治疗相比可视化针刀明显提高了治疗有效率。

  杨克新教授强调,对于部分病变严重的脊柱与关节疾病如CSM、椎间盘突出巨大所致的腰椎间盘突出症、严重的椎管狭窄症等,经保守治疗无效的则需要手术治疗,目的是从结构上消除致病因素。随着科技和手术理念的进步微创手术作为未来手术发展趋势,既可以彻底消除病灶,相较于常规手术又具有风险低、创伤小、恢复快、术后并发症少的优势。但目前微创手术的适应证范围较小,难以覆盖大部分患者群体。开放手术是传统的“金标准”手术方式,疗效确切,适应症广泛但具有麻醉风险较高、创伤大、恢复慢、影响结构功能等缺点。

  杨克新教授认为,中医重整体,更关注“病的人”,西医重局部,更注重“人的病”,中医西医各有所长,如何发挥各自所长是每个临床医生都应该思考的问题。习近平总书记“坚持中西医并重,推动中医药和西医药相互补充、协调发展”的重要指示为中国卫生健康事业发展指明了方向。提高临床疗效的基础是掌握牢固的中西医理论知识与熟练的临床技能,准确运用各种中西医治疗方法,这就要求首先要做到精准诊断,准确的诊断是一切治疗的基石。之后要针对患者的病情特点结合患者的生理、病理包括心理多方面因素,制订个体化的中西医结合整体治疗策略以更好更快地解决患者痛苦。中西医结合是从单一的生物医学模式向生物-心理-社会-环境综合模式转变的具体生动实践,在骨伤科疾病的临床治疗中已经得到了很好的验证。

中医综合方案疗效高

  传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容,由中国中医科学院望京医院朱立国教授、杨克新教授等完成的“神经根型颈椎病中医综合方案与手法评价系统”获2017年度国家科技进步奖二等奖。

  杨克新教授介绍,该项目取得主要技术成果包括:一、首次建立了集治疗、康复一体化的神经根型颈椎病中医综合方案(旋提手法经 +颈痛颗粒+颈椎康复操),经480例多中心随机对照试验证实该方案显著提高了愈显率,降低了复发率。针对神经根型颈椎病综合方案缺乏系统研究和循证评价的问题,基于20年的工作基础,通过1247篇文献评价,经6轮94名西医骨科、中医骨伤科、方法学等领域专家进行论证及优化建立了中医综合方案。中医综合方案与西医综合方案(颈椎牵引+双氯芬酸钠缓释片+颈围制动)比较,有效率由79.31%提高至96.17%,愈显率由12.93%提高至53.61%,6个月复发率由22.41%降低到8.46%。中医综合方案医疗总费用每个疗程1101.60元,西医综合方案医疗总费用每个疗程1498.56元。通过总费用、成本效果比及增量分析等卫生经济学指标分析,中医综合方案明显节省了医疗费用和资源。该方案在全国颈椎病协作组医院进行了临床再验证,有效率达到94.3%,进一步验证了其疗效和安全性,目前该方案已在全国125家医疗机构得到推广应用。

  二、首次将运动捕捉技术应用于颈椎手法研究,创建了颈椎生物力学数学模型并通过动力学仿真方法验证了其合理性。旋提手法是中医综合方案的关键技术,如何传承专家手法和操作经验,如何快速掌握手法操作要点是手法推广过程中亟待解决的问题。课题组应用运动捕捉技术明确了旋提手法操作的运动学特征,运用数学模型描述了颈椎生物力学特性,采用业界公认的ADAMS动力学软件进行了验证,该数学模型真实反映了旋提手法作用过程中颈椎的受力状态,为建立旋提手法操作评价系统奠定了基础。

  三、建立了旋提手法操作的力学评价体系和具有临床操作实感的颈椎模拟装置,解决了在人体上操作风险高、难以复制的问题,首次形成了旋提手法操作评价系统。该评价系统为旋提手法培训提供了实践平台,使学习者能够获得更多操作机会,从而可以快速掌握其技术要点如力的大小、发力时间及方向等,缩短了学习周期,减少了直接在人体上操作的风险,并可对手法掌握程度进行量化考核与评价,改变了过去“口传手授”且难以评价的状况,开创了手法培训评价新模式。

守正创新推动学科发展

  杨克新教授指出,中医骨伤科历史悠久,特色鲜明,学科发展离不开时代科技的推动、临床疗效的发挥和优秀人才的继承。中医骨伤科循证研究是“十四五”主要发展方向。中医学的基础是经验医学,数据挖掘技术能够实现对中医临床数据的提取处理和多维度数据的深度分析,对中医骨伤科古籍的数据挖掘,对近现代名老中医临证经验和学术思想的总结具有十分重要的现实意义。通过探寻规律、发现中医理法方药复杂网络,能够形成针对某个或某类疾病诊断、治疗、并发症、预后、随访、预防及康复等重要信息提示,从而指导临床实践。

  杨克新教授认为,随着我国老龄化社会的加剧,颈椎病、腰椎间盘突出症、骨质疏松症等骨伤科疾病将快速增长并成为威胁中老年健康的重大公共卫生问题之一。面对这类疾病目前以非手术治疗为主的现状,以及西医疗法缺乏特效药物且副作用较多等实际问题,中医药疗法得到公众的广泛关注和认可。手法、局部外固定、内外用药、功能锻炼是中医骨伤治疗的常用方法,提高骨伤科医生采用中医特色疗法的信心,充分发挥中医特色疗法如手法治疗、中药内服外用、传统功能锻炼优势有助进一步加深群众对中医药的认知和信任。

  杨克新教授说,以手法、中药、小夹板等为代表的中医药疗法治疗骨伤科疾病历史悠久、特色鲜明,广泛应用于临床实践,《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》明确提出加强中医优势专科建设,做优做强骨伤等中医优势专科专病。中医骨伤学科的主要优势和“十四五”拟解决的关键问题包括:一、骨与关节退行性疾病是骨伤科治疗的优势病种,以手法、中药、传统功能锻炼为主的中医药疗法能够改善患者临床症状、降低复发率,提高生活质量,与手术治疗比较能够节省医疗费用支出,安全且易于推广,患者接受度较好。但中医治疗方案的规范、中医骨伤外治法与外固定架技术的推广、基于中医特色优势的可穿戴式设备研发等是亟待解决的重要问题。

  二、以手法、小夹板为代表的中医骨伤特色疗法可广泛用于治疗各类软组织损伤、骨折、脱位等,但由于受各种因素制约这类技术的传承应用受到影响。现有中医诊疗技术优势发挥不够,尤其没有最大限度发挥中医非药物疗法的优势,以手法为例利用现代科学技术与时代接轨,如何进一步改进传承模式,提升培训效率是提高临床疗效的可靠保障。

  杨克新教授最后说,中医药不是抽象的理论和概念,而是源于丰富的临床和生活实践,在临床实践中创新,在保护中传承才能切实把中医药发掘好、发展好,只有不断推动中医药事业高质量发展,才能为推进健康中国建设和增进人民健康福祉作出新的贡献。

专家简介

  杨克新,教授,主任医师,研究生导师,现任中国中医科学院望京医院骨科主任,长期致力于手法、针刀、针灸、微创及开放手术等中西医结合方法治疗各种复杂疑难脊柱及关节疾病。国家卫生健康委员会“健康中国行动”科普专家、中国民族医药学会骨伤科分会会长。曾获国家科学技术进步奖1项,中国中西医结合学会等一等奖共4项,其他科学技术奖项5项,主持及参加国家级及省部级科研课题30余项。